德国飞艇

联系我们
电话:13995662221
传真:+86-212-9544
地址:广东省深圳市富田区新闻路景苑大厦A座21楼
当前位置:主页 > 成功案例 > 医疗纠纷案例 > 医疗纠纷案例

转载]医疗纠纷案件在司法实践中应注意的几个问题

时间:2019-06-13 05:36 作者:admin 点击:

  医疗纠纷案件因其专业性强、医患◆▼矛盾尖锐、一直是社会公众普遍关注的热点和法院审理的难点。近几年来,国务院制定的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《民事诉讼证据规定》)、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《解释》)相继施行后,此类案件的处理有了明确的法律依据。然而,由于《条例》与司法解释之间相互冲突,导致司法实践中▼▲观念认识上的差异和法律适用上的混乱,同类性质的案件在不同法院审理出现差别很大或完全相反的判决结果。笔者就医◇…=▲疗纠纷案件在司法实践中的几个问题作以探讨。

  案由是对案件本质的概括,体现着案件的法律特征。准确、恰当地确定案由,是正确适用法律,解决当事人争议的前提。目前审理医疗▪•★纠纷案件通常所使用的案由,在最高人民法院发布的《民事案件案由规定(试行)》中有两类,即医疗事故损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。医疗事故损害赔偿纠纷这一案由的确定未能体现民事责任的性质,且不能涵盖所有医疗侵权纠纷,存在概念上的混淆。《条例》第2条规定:“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故”。条例第四条根据对患者人身造成的损害程度,把医疗事故分为四级,最低的是四级医疗事故,是指造成患者明显人身损害的其他后果的。从法律上讲,条例第四条•☆■▲是对医疗事故概念的具体化规定,即只有大于或者等于“对患者造成明显人身损害”的后果才能判定为“医疗事故”。“明显”这两个字在实践中限制了医疗事故的认定范围,判定医疗事故的时候,明显与不明显很难界定,即使不明显的人身损害后果,按照《民法通则》规定,只要行为人的过错造成了人身权益损害,受害人就享有损害赔偿请求权,并没有限定这种损害的类型和程度。患者只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康等民事权益,并造成了损害事实,即享有损害赔偿请求权,并非只有损害明显,构成医疗事故才能请求民事赔偿,损害虽不明显,只要符合侵权责任构成要件也应当赔偿。医疗侵权纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿,也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。医疗事故损害赔偿纠纷这一案由,既不能囊括所有的医疗侵权赔偿案件,也容易给人造成只有经鉴定构成医疗事故才能请求赔偿的错误认识,不利于保护患者的合法民事权益。

  目前,最高人民法院发布的《民事案件案由规定(试行)》没有修订的情况下,在确定医疗侵权纠纷案件案由时,权宜之策是,患者起诉医疗事故损害赔偿,经医学会鉴定为医疗事故的,案由确定为医疗事故损害赔偿纠纷。患者起诉医疗过错损害赔偿,或经医学会鉴定不是医疗事故或者没有经医学会鉴定的,案由确定为人身损害赔偿纠纷。

  医疗事故损害赔偿纠纷与医疗事故以外的医疗损害赔偿纠纷只有损害后果的程度不同,没有本质的区别。医疗事故与生产安全事故一样,是一个行政法概念,其着眼▲★-●点在于行政机关对事故的责任人进行行政处理,而不在于民事赔偿。在侵权行为法中注重的不是对行为人所施加的行政管理,而是要求行为人应当尽到法律要求的相应义务以免给他人造成损害,如果行为人违反义务的行为造成他人损害,则应当承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反法律义务而造成患者损害,患者因此享有损害赔偿请求权,此种损害事实因医疗活动而产生,所以,用“医疗损害”代替医疗事故一词更为准确。

  在•□▼◁▼修订《民事案件案由规定》时,把医疗侵权纠纷案件的案由修改为医疗损害赔偿纠纷,以使目前因医疗损害后果程度不同出现案由确定不一致的二元现象合二为一。

  由于医疗纠纷存在违约责任与侵权责任竞合,患者可以在违约责任或侵权责任之间选择对自己最有利的方式提出诉讼请求。因此,案由应当以原告提出的请求权来确定。原告选择违约起诉,案由应为医疗服务合同纠纷;原告选择侵权起诉,案由应定为医疗损害赔偿纠纷。

  目前一些法院仍然把医疗事故鉴定作为受理的前置条件,未经医疗事故鉴定直接向法院起诉的不予受理。受理医疗纠纷是否有前置程序,原《医疗事故处理办法》第11条规定:“病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时,可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定,由卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理不服的,病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起十五日内,向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上一级卫生行政部门申请复议;也可以直接向当地人民法院起诉。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》149条规定:“病员及其亲属对医疗事故技术鉴定委员会做出的医疗事故结论没有意见,仅要求医疗单位就医疗事故赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的,应予受理。”在2002年9月1日《条例》施行之前,各个法院对不经医疗事故鉴定就直接提起民事诉讼的做法是不予受理,认为医疗纠纷应有医疗事故鉴定这一前置程序。

  《条例》第四十条规定:“当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请,又向人民法院提起诉讼的,卫生行政部门不予受理;卫生行政部门已经受理的,应当终止处理。”第四十六条规定:“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”第六十一条规定:“ 非法行医,造成患者人身损害,不属于医疗事故,触犯刑律的,依法追究刑事责任;有关赔偿,由受害人直接向人民法院提起诉讼。”2002年9月1日之后,患者及其亲属起诉的,法院应分别情况予以处理。

  1.未经医疗事故鉴定而直接起诉医疗机构要求民事赔偿的,无论是否为非法行医,也无论卫生行政部门是否处理,法院都应受理。

  3.患者及其亲属对不是医疗事故的鉴定结论虽有异议,但不申请再次鉴定,而以要求医疗机构赔偿损失为由起诉的,法院应予受理。

  4.患者及其亲属以医疗事故或医疗过错为由一直在医疗机构寻衅滋事,也不起诉,医疗机构提起民事诉讼要求确认赔偿数额或确认不予赔偿的,法院应予受理。

  5.患者及其亲属以卫生行政部门对医疗纠纷拒绝做出处理或对卫生行政部门的处理不满意而起诉卫生行政部门赔偿的,应告知患者及其亲属提起行政诉讼。

  医疗纠纷是一类技术性很强的案件,由于涉及专门的医学知识,审判人员对医学知识往往不甚了解,因此鉴定就显得极为重要,甚至可能成为案件胜负的决定性因素。

  医疗纠纷的鉴定有两种,即医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。医疗事故鉴定是医学会做出的,医疗过错鉴定是司法鉴定机构做出的。根据《条例》的规定,医学会只对是否为医★◇▽▼•疗事故进行鉴定,不进行医疗过错鉴定。司法鉴定机构只能对是否有医疗过错及过错与损害结果之间有无因果关系进行鉴定,无权进行医疗事故鉴定。

  目前双轨制并存的情况下,患者及其亲属请求医疗事故赔偿的,应委托医学会鉴定。由于每个地、市只有一个医学会,为使鉴定中立、公正,对医学会的选择上不能拘泥于本地医学会,可以在省(市)范围内由当事人协商确定,协商不成的,由法院指定。患者及其亲属请求医疗过错赔偿的,应委托司法鉴定机构鉴定。

  医学会的医疗事故鉴定可一鉴多用,受司法机关委托即为司法鉴定,受医患双方委托即为自行鉴定,受行政机关委托即为行政鉴定。

  无论是卫生行政部门移交或双方当事人共同委托,还是法院委托医学会所做出的医疗事故鉴定结论,当事人起诉至法院,其性质是专家证言,属于民事诉讼证据的一种,而非法院处理医疗纠纷案件的唯一依据,其对法院认定事实不应具有预决效力。若盲从、依赖鉴定结论定案,就是放弃对鉴定结论进行▲=○▼法律分析的权力,实质上是移交了裁判权。鉴定结论是一种医学判断,法官应当依据审判经验,结合其他证据,对鉴定结论进行全面审查,把医学判断上升为法律判断。

  当事人起诉的请求是医疗事故赔偿,无论起诉前或者诉讼过程中,已经过医学会进行了医疗事故鉴定,鉴定结论责任明确、双方没有异议的,不再进行重新鉴定。患方对医学会做出的不是医疗事故的鉴定结论提出异议,审判人员应当按照《关于民事诉讼证据的若干规定》第35条规定,告知患方变更医疗事故赔偿为医疗过错赔偿。患者或其亲属变更的,应当委托进行医疗过错鉴定。患者或其亲属坚持不变更的,鉴定结论责任明确,也没有新证据的,不再重新鉴定;鉴定结论责任不明确,或不合法、不科学的,应当委托另外的医学会重新鉴定。当事人起诉的是医疗过错损害赔偿,无论在起诉前是否经过医学会医疗事故鉴定,在当前没有特别规定的情况下,应当进行医疗过错鉴定。

  是不是不委托鉴定法院就不能审理医疗纠纷了呢,或者说不通过鉴定审判人员的认定就没有说服力、没有可信度呢?答案是否定的。对于手术后体腔遗留纱布、器械,误切器官,未履行告知义务等明显的医疗过错,可以不经鉴定,由法官依据社会常识做出法律判断。

  医疗服务合同纠纷案件可否进行鉴定。目前一些法院在审理医疗服务合同纠纷案件时,委托进行医疗事故或医疗过错鉴定,这种做法混淆了侵权纠纷与合同纠纷的区别。违约责任是一种严格责任,不以过错为构成条件,无需进行鉴定。

  《民事诉讼证据规定》第4条第1款第8项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。也就是说,因医疗行为引起的侵权诉讼,实行因果关系推定和过错推定。一般认为,医疗侵权行为的构成要件包括:第一,医疗机构及其医务人员实施了医疗行为;第二,具有人身等损害后果;第三,医疗行为与损害后果有因果关系;第四,医疗机构及医务人员主观上有过错。因此,根据上述规定,在医疗侵权纠纷案件中,患者应就上述第一、二项内容举证,如果患者不能证明医疗关系或医疗损害结果存在,法院应依法驳回起诉。医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系,或自己没有过错,应该举证证明自己的主张,推翻因果关系推定或过错推定,否则,因果关系推定或过错推定成立。

  在医疗侵权赔偿诉讼中,医疗机构认为其提供病历资料、医疗文献即履行了举证义务而坚持不申请鉴定的,法院应当如何处理?这个问题应具体分析,分别处理。鉴定不是确认因果关系、过错的必经手段和唯一手段。病历资料、医疗文献与鉴定结论同为证据,经过庭审,只要这些证据有足够的证明力,能够证明医疗机构的医疗行为和损害后果之间没有因果关系和不存在过错,即应视为医疗机构履行了全部举证义务,按查明的事实判决。如果医疗机构提供的病历资料和医疗文献,经庭审不足以证明医疗行为与损害后果没有因果关系及不存在过错,由医疗机构承担不申请鉴定的责任。《民事诉讼证据规定》第25条第2款规定:“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人,在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的应当对该事实承担举证不能的法律后果。”经法官释明后,医疗机构坚持不申请鉴定,导致案件事实无法查清,法官应当按因果关系和过错推定原则,判决医疗机构承担举证不能的败诉后果。

  医疗机构坚持不申请鉴定,法院是否能够依职权委托鉴定?或者说启动医疗鉴定是由当事人申请还是由人民法院依职权进行?申请医疗事故技术鉴定应否属于当事人承担举证责任的范围呢?

  民事诉讼法及其适用意见对这个问题没有限定,但《民事诉讼证据规定》对此则进行了限定。其中第15条规定:“《民事诉讼法》第六十四条规定的‘人民法院认为审理案件需要的证据’,是指◆■以下情形:(一)涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实;(二)涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。”第16条规定:“除本规定第十五条规定的情形外,人民法院调查收集证▷•●据,应当依当事人的申请进行。”不难看出,这实际上是把申请鉴定作为举证责任的内容。也即委托鉴定不属于人民法院依职权调查取证的范围,而属于当事人申请人民法院调查取证的范围。《民事诉讼证据规定》第82条又明确规定:“本院过去的司法解释与本规定不一致的,以本规定为准。”由此进一步明确了对这一问题的处理态度。应当说,《民事诉讼证据规定》对◁☆●•○△这一问题的规定是清楚的,将申请鉴定作为举证责任的内容使举证责任进一步延伸,对于强化当事人的诉讼责任有积极意义,有其合理性,即基于因果关系和过错实行举证责任倒置,应由医疗机构△▪▲□△提供证据,即便是其不能提供鉴定结论,也由于认定案件事实的需要而应由其提出申请,如不提出,则等于未提出证据,应承担举证不能的后果。而患者对此无举证责任,也无需提出申请。

  医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的处理。患方有证据证◆●△▼●明医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料,如果涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的行为,导致不能鉴定、不能做出医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错的法律判断,应由医疗机构承担不利后果。如果只能对部分事实做出鉴定和法律判断,对不能鉴定和做出法律判断的部分,应由医疗机构承担不利后果。由于涂▪…□▷▷•改、伪造、隐匿、销毁病历资料,对事实的判断出现两种以上可能性的,应当做出不利于医疗机构的判断。如果涂改、伪造、隐匿、销毁病历资●料轻微,不影响鉴定和法律判断的,应充分说明理由,根据法律判断做出判决。患方怀疑医疗机构涂改、伪造病历资料,但没有证据证明的,应告知患方申请对病历资料的真实性进行鉴定。

  医疗机构申请鉴定后,由于患方不配合导致鉴定不能进行的,根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第38条规定,:“因当事人拒绝配合,无法进行医疗事故技术鉴定的,应当终止本次鉴定。”《人民法院司法鉴定暂行规定》第23条规定,:“具有下列情形之一的可终结鉴定:……(二)被鉴定人或受检人不配合检验,经做工作仍不配合的”。致使医疗机构不能通过获取鉴定结论证明自己无过错时,仍由医疗机构承担举证不能的后果显然是不公平的。此时,应责令妨碍举证行为的患方承担举证责任或不利后果。

  当医疗机构通过提供病历资料、申请鉴定完全履行了举证责任,证明医疗机构不存在过错,患方仍▲●…△主张医疗机构存在过错的,此时应当发生举证责任转移,由患方承担申请重新鉴定等证明医疗行为与损害结果之间存在因果关系及存在医疗过错的举证责任。

  2004年5月1日,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称解释)实施后,出现了《条例》与《解释》并存的状况。

  由于《条例》和《解释》在赔偿项目、赔偿标准上存在差异,是适用《条例》的规定,还是适用《解释》的规定,在司法实践中有以下四种观点:

  三是认为《解释》和条例并用,医疗事故损害赔偿适用条例,医疗事故以外的医疗损害赔偿▪▲□◁纠纷适用解释。

  笔者认为,在现阶段,对于医疗事故损害赔偿纠纷案件的法律适用,应以优先适用条例为原则,适用《解释》为补充。《条例》有规定的适用《条例》,条例没有规定的适用解释。对于医疗事故以外的医疗•●损害赔偿纠纷案件,应当适用解释。

  从长远来看,医疗损害赔偿纠纷案件应象道路交通事故损害赔偿纠纷案件一样,民事赔偿应统一适用民法通则和《解释》。《条例》上升为《医疗安全法》,其中取消民事赔偿部分。

德国飞艇